Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Hodorova-NI
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Медицинская документация
                                                                     Учетная форма N 001-ГС/у

                                                                     Утверждена приказом
                                                                     Минздравсоцразвития России
                                                                     от 14 декабря 2009  N 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению
от "___ "_____________20   г.

 1. Выдано _________________________________________________________________________
                 (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
 2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа
 муниципального образования*, куда представляется Заключение
 __________________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 3. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
     муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
        гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
 4. Пол (мужской/ женский)* _________________________________________________________
 5. Дата рождения ___________________________________________________________________
 6. Адрес места жительства ___________________________________________________________
 7. Заключение
 Выявлено наличие (отсутствие) заболевания,  препятствующего  поступлению
 на   государственную    гражданскую    службу       Российской Федерации
 (муниципальную службу) или ее прохождению*.

 Должность врача, выдавшего заключение ____________ ____________________
                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

 Главный врач учреждения здравоохранения __________ ____________________
                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

 Место печати

_____________________________
* Нужное подчеркнуть