Приложение № 4
к Положению о порядке сообщения федеральными государственными гражданскими служащими Федеральной службы государственной статистики, работниками, замещающими отдельные должности на основании трудового договора в организациях, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральной службой государственной статистики, о получении подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдаче и оценке подарка, реализации (выкупе) и зачислении средств, вырученных от его реализации
Рекомендуемый образец

(Ф.И.О. представителя нанимателя
(работодателя), должность)
от  
(Ф.И.О., замещаемая должность)
Заявление о выкупе подарка
Настоящим заявляю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи с

	,
(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия,
место и дата его проведения)
и переданный уполномоченному лицу по акту приема-передачи подарка от	«		»		20		г.	
	,
(дата и регистрационный номер уведомления, дата и регистрационный номер акта приема-передачи на хранение)
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.
	Наименование подарка	Количество предметов	
1.			
2.			
Итого:		

					«		»		20		г.	
(замещаемая должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)